Verzekeringsklant

Voertuigwijziging verzekering

Om een voertuigwijziging door te geven, kunt u gebruik maken van het onderstaande formulier.

Persoonlijke gegevens

Bedrijfsnaam
Voorletters*
Voornaam
Achternaam*
Aanhef* Dhr. Mevr.
E-mailadres*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*

Voertuiggegevens

Voertuigwijziging per*
Polisnummer*
Oude kenteken*
Nieuwe kenteken*
Meldcode(laatste 4 cijfers chassisnummer)*
Gewicht (Kg) *
Bouwjaar*
Laadvermogen
Kilometerstand
Merk*
Model*
Type*
Brandstof*
Cataloguswaarde*
Aanschafwaarde
Waarde extra uitvoering*
Genoemde waarden zijn Incl. btw
Excl. btw
Aantal kilometers per jaar* < 12.000
< 20.000
> 20.000
Gewenste dekkingomvang WA
WA + Beperkt Casco
WA + Volledig Casco
No-claim beschermer Ja Nee
Rechtsbijstandsverzekering*
Schadeverzekering inzittenden*
Ongevallenverzekering inzittenden*

Velden met een * zijn verplicht.

Als je hier gegevens invult ga je ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacyregelement. Voor een nadere toelichting verwijzen we je naar het privacystatement op deze website.